Soraya González Rábago es PIR de cuarto año en la Unidad de Gestión Clínica de Psiquiatría de Cádiz.
Participó en las VI Jornadas de La Revolución Delirante con el siguiente texto, que tiene la gentileza de compartir con todos nosotros una vez más.
A por ello.
ALGO PARECIDO A CUESTIONAR
Establecer de
serie como legítimo, válido, sano, adaptativo, normal... lo que guarda
determinadas formas o reúne determinadas condiciones objetivas, formales,
observacionales, conductuales.... Y por contra, cuestionar o poner en duda la
validez de otras variantes sólo por el hecho de se alejen de esos criterios
formales, me parece una forma de violencia. ¿No se sienten los sujetos
violentados al ser mirados, señalados, interrogados sobre la validez de sus
posiciones subjetivas sólo por el hecho de que éstas no sean compatibles con
las marcas externas y objetivas que define el cientificismo o la curva de
Gauss?. ¿No tendrá más sentido entender los fenómenos humanos en función del
contenido subjetivo, del sentido, de la función a la que sirven y a partir de
ahí valorar, si es que es necesaria una valoración, la contribución que hacen
al bienestar o malestar del sujeto y del colectivo del que forma parte?
El
cientificismo actual progresa sustrayendo el factor sujeto; dejando al sujeto
excluido por método. Se parte de algún dato extraído de un campo reducido de
análisis mensurable y se extiende a la totalidad de la vida. Este salto
reduccionista no sólo no tiene base científica sino que está al servicio de
cierto ejercicio de poder y responde muchas veces a intereses económicos y
políticos. Los datos con los que puede
manejarse el método científico, sólo pueden ser aplicables a las neurociencias
y la conducta visible. Pero, ¿qué dicen esos datos de cada sujeto? Poco o nada,
pues el inconsciente, el deseo, la función del síntoma no se dejan atrapar por
fórmulas matemáticas universales. No quiero dar una idea generalizada de
desprecio a la ciencia como tal, pues su
utilidad es base del conocimiento, pero sí critico su posición absolutista, no
pudiendo dejar de subrayar aquello que queda por fuera de su campo.
El
profesional de la salud mental no puede resignarse con pensar el trastorno
mental sólo como una enfermedad del cerebro o una desviación de la conducta.
Sin duda que los avances en neurociencias, así como la observación de la
conducta son imprescindibles, pero dejan fuera de su campo la mayor parte del
sujeto. Es por ello que cualquier modelo diagnóstico y cualquier aplicación
terapéutica tendría que poder contemplar
que el cuerpo y la conducta son algo más que lo puramente mensurable.
Sumado
al cientificismo está la problemática del modelo capitalista en el que la existencia misma, en todas sus
dimensiones, ha entrado en un proceso de cálculo y protocolización. La vida y
la muerte, la enfermedad y la salud, se administran como otras tantas
mercancías. Además se ofrecen los objetos como la
solución a la insatisfacción estructural del deseo, oferta que llevada al
extremo es justamente lo que causa patología, dada la imposibilidad de esta
solución.
ALGO PARECIDO A DIAGNOSTICAR
Desde que empieza el desarrollo
evolutivo más temprano, aparecen ya ejemplos de variabilidades individuales y
desviaciones de la norma; de esa norma óptima, ideal, esa norma que no tiene
irregularidades, ni dificultades, ni malestares....
Variabilidades que en la medida en
que pasan por la ciencia actual pueden convertirse en patología, de acuerdo a
unos criterios de diagnóstico rígidos y universales que no dan cuenta de la
diversidad de procesos y de sujetos. Esta conversión de lo variable en
patológico ya es problemática cuando es sostenida desde el discurso profesional
pero se vuelve aún más conflictiva cuando en la era de la información todos
somos un poco profesionales y el saber se banaliza a golpe de buscador en internet.
-Madres
que alertan unas a otras sobre el cólico del lactante que ha dejado de ser
parte de un proceso madurativo necesario del sistema digestivo del bebe, para
convertirse en una enfermedad que requiere asistencia médica y tratamiento
farmacológico.
-Dificultades
en el sueño infantil que se manualizan y se convierten en best sellers de la
divulgación, con el simplismo de un abordaje único y para todos igual, que no
toma en cuenta no sólo las variabilidades de temperamento y regulación
fisiológica, sino tampoco repara en qué se juega en el vinculo madre-bebe a la
hora de dormir.
-Profesionales
de distintos ámbitos como pediatras, orientadores o cuidadores de guardería que
diagnostican retrasos en el desarrollo (motricidad, control de esfínteres,
lenguaje, socialización...) con la ligereza del que no sabe el efecto de una
etiqueta diagnóstica en el mundo simbólico del niño y de los que le rodean.
Retrasos que pueden ser correctamente descritos si tomamos solamente el
criterio cronológico pero que puede que se desvanezcan si dejamos que el tiempo
y la reorganización subjetiva sigan su propio curso que no puede ser en todos
igual y en el mismo tiempo.
-Equipos
de Atención Temprana que reciben niños y niñas marcados no por una dificultad
que puede necesitar apoyos e intervenciones sino por un diagnóstico que es
requisito imprescindible para poder realizar la derivación en el programa
informático de turno, diagnóstico suele vivenciarse como certeza de tara, de
limitación, cronificando una mirada y un trato sesgado por la dificultad
concreta y no por la globalidad del ser. Diagnósticos que muy rara vez se
borran, se cambian, se matizan y que marcan identidades que son más fácilmente
estructurables alrededor de un criterio externo y médico que en el difícil devenir
de una individuación y subjetivación siempre incierta y deseante.
Un caso especialmente significativo
y con efectos devastadores es lo que está ocurriendo desde hace algunos años
con el autismo. Cualquier signo en la primera infancia que tenga que ver con la
inhibición y el retraimiento social es fácilmente asociado con la sospecha de
autismo sin tener en cuenta que alguno
de los signos externos y formales asociados al “autismo” pueden también ser
señales de la variabilidad del desarrollo infantil o síntomas de alguna
situación o proceso emocional que genera sufrimiento y que suele ser taponado
con el diagnóstico. La patologización precoz de la diversidad individual puede
funcionar a modo de ese efecto pigmalion o profecia autocumplida que estudiábamos
en la carrera.
De hecho, para simplificar lo
complejo y con el bienintencionado fin de la detección precoz, la prevención y
la intervención temprana, se creó un instrumento de screening M-CHAT, que en muchas ocasiones se utiliza como
instrumento diagnóstico y que en el caso
del Servicio Andaluz de Salud es el requisito necesario para derivar a un niño
a los Servicios de Atención Temprana. Por si no lo conocéis el M-CHAT es un
protocolo de 23 items dicotómicos que puede ser aplicado por el pediatra, MAP o
DUE o incluso autoaplicado por los mismos padres cuando el bebe tiene 18 meses
de edad y que en menos de 20 minutos indica sospecha de autismo.
Algunos
de los items discriminativos son:
-¿Se
interesa su hijo por otros niños?
-¿Usa
alguna vez su hijo el dedo índice para señalar o indicar interés por algo?
-¿Alguna
vez su hijo le ha llevado objetos para mostrarle algo?
Este
tipo de cuestionarios a rellenar por padres o profesores suponen una dismetría
entre la enfermedad del niño y la salud del observador, como si cualquier
observación pudiera ser aséptica y estar exenta de la propia subjetividad del
que observa. Ante un mismo niño, diferentes observadores darán diferentes
respuestas y en ellas está implicada lo individual y propio de cada sujeto, lamentablemente
el que mira no siempre tiene una mirada tan limpia de conflictos como le
suponen estas formas de diagnosticar.
En cualquier caso, este método es
coherente con una conceptualización simple del autismo que lo entiende como un
déficit neurocognitivo sin descubrir y por lo tanto también es coherente el
tratamiento a aplicar, que consiste en eliminar las conductas que no se ajustan
al patrón normativo e insertar las conductas que le faltan. El sentido que
puede tener para cada niño las conductas “inadaptadas” o la función que cumplen
las inhibiciones son totalmente ignoradas, aplicándose un para todos igual que
borra al sujeto y la forma estrictamente propia con que cada persona nos
enfrentamos al mundo al que llegamos.
Similar escena nos encontramos
cuando años más tarde es necesario (o así nos lo hacen creer), un diagnóstico
de TDAH para poder ser objeto de apoyo escolar cuando el niño presenta
variabilidad en los tiempos de autoregulación del movimiento o alguna
dificultad en su adaptación al contexto educativo. No me detendré a analizar
la forma y el fondo de este diagnóstico
pues el año pasado tuvimos en estas mismas jornadas una estupenda mesa al
respecto y porque el funcionamiento es bastante similar al descrito para el
autismo. Condicionar las intervenciones, los apoyos, los cuidados de menores
que pueden encontrarse con dificultades a la emisión de un diagnóstico supone
cercenar las posibilidades de solución propia para sus dificultades que cada
sujeto puede ir construyendo, solo o acompañado, pues dichos diagnósticos
conllevan unas causas pseudobiológicas, unos tratamientos farmacológicos y una
garantía de evolución y pronóstico que dejan poco espacio o ninguno para la
pregunta por el sujeto y para la
búsqueda de una solución propia al sufrimiento. Se puede acompañar e intervenir
sin diagnosticar.
Con el mismo objetivo de alterar el
supuesto curso crónico y negativo de la mal llamada enfermedad psicótica surge
el concepto de EMAR, Estados Mentales de Alto Riesgo. Concepto que trata de sistematizar
una detección precoz de la psicosis con el objetivo de realizar una
intervención temprana, mejorar su curso y pronóstico.
Dado el gran énfasis que está
recibiendo este concepto con artículos, capítulos de libros, guías clínicas,
protocolos de consejerías de salud, entrevistas estructuradas.... suponemos que
los lectores conocéis qué tipo de signos se utilizan para clasificar a un
adolescente como de alto riesgo de desarrollo de psicosis. Por si acaso,
comparto sólo algunos de los items que recoge la entrevista estructurada (he
recogido exclusivamente los síntomas básicos de la clasificación de Huber):
-¿Ha tenido dificultades para concentrarse (dificultades
para escuchar a otros, ver la televisión, leer)?
-¿Ha notado algún cambio en sus sentimientos, o
emociones, por ej. sentir que no tiene sentimientos, sentir que sus
emociones están vacías. o que sus emociones no son de alguna manera
auténticas? ¿Ha habido algún cambio
en la forma en que maneja sus emociones?
- ¿Ha sentido falta de energía-mental y física?
¿Está cansado/a, o le falta motivación o iniciativa? ¿Le falta fuerza de
voluntad? ¿Falta de fuerza física?
-¿Ha notado algún cambio en su forma de moverse,
por ej. torpeza, falta de coordinación, dificultad para organizar sus
actividades o movimientos, pérdida de movimientos espontáneos?
-¿Ha sentido alguna vez sensaciones extrañas en su
cuerpo (p. ej. sentir que partes de su cuerpo han cambiado de alguna
manera, o que funcionan de forma diferente)?
Como decía antes, el objetivo de detectar
los EMAR es prevenir la enfermedad antes de que aparezca. Podríamos pensar que
es un objetivo muy loable si no tuviéramos serías dudas sobre la posibilidad de
saber cómo se van a desarrollar los síntomas y con ellos las personas que los
ostentan. Igual que tenemos serias dudas de que los indicadores utilizados sean
propios de una estructura psicótica o más bien puedan ser experiencias
adecuadas y propias de un momento evolutivo como es el de la adolescencia o que
puedan estar provocados por numerosas situaciones de malestar objetivo o
subjetivo. De alguna manera, el categorizar ciertas experiencias subjetivas que
no llegamos a comprender racionalmente como EMAR, violenta la libertad de cada
sujeto, imponiendo por medio de estudios de probabilidad un curso desolador del
que solo podrá librarse si se ajusta a nuestra intervención, que lejos de ser
clínica, en el sentido más clásico de la palabra, es categorizadora, limitadora
y estigmatizante. Más bien me parece que este nuevo concepto trata de ajustar
dentro de una “normatividad” las diversas experiencias subjetivas propias de
una etapa vital tan variada y amplia como es la adolescencia. Qué mejor forma
de control social que tener observada, mirada, registrada e intervenida a la
gran mayoría de la adolescencia. No defiendo el abandono de esos adolescentes
con experiencias subjetivas en algunos casos angustiantes, sino apelo al
acompañamiento respetuoso y la confianza en el libre discurrir de cada sujeto
para con los avatares de su psiquismo.
ALGO PARECIDO
A TRATAR
Los ejemplos citados hacen
referencia a la tendencia cercenadora de lo subjetivo en el momento del
diagnóstico pero podemos encontrar la misma forma de operar en relación al
tratamiento. Podemos empezar por el tratamiento farmacológico.
Se prescribe la sustancia sin saber
nada del origen del malestar y en la próxima consulta ya no será el sujeto el
que acuda con su malestar sino un objeto (persona medicada) sobre el que habrá
que efectuar los cambios oportunos hasta lograr el ajuste (subir, bajar,
añadir, cambiar...) y este efecto se produce no solo en el profesional sino
también en la persona tratada que obvia cualquier referencia a sus
circunstancias vitales, sociales, personales que le permitan preguntarse por su
malestar y centra el mismo en la ineficacia del fármaco.
Por otro lado, y dejando de lado qué
criterio utiliza cada psiquiatra para elegir una u otra medicación y sin contar
con la intromisión de la actividad comercial, me pregunto por el proceso de
elaboración de las guías clínicas que se supone deben guiar la prescripción más
allá de la publicidad de visitadores médicos. La elaboración de las Guías está
basada principalmente en la búsqueda de la mayor evidencia científica por medio
de publicaciones de estudios en las bases de datos internacionales. Si pensamos
en los criterios requeridos para que un estudio sea publicado o simplemente
considerado estudio, nos damos cuenta que toda aproximación que no sea
objetiva, medible, cuantificable, modificable y repetible no tiene cabida. Toda
la subjetividad desde la que nace el ser humano queda fuera del método
científico, de los estudios, de las publicaciones y por tanto de las guías
clínicas. No es un problema de metodología, es un problema de epistemología
difícil de resolver por vías técnicas.
Una de las
ventajas que se le atribuyen a las guías clínicas es que “tienen la potencialidad de reducir la variabilidad”.
Tengo serías dudas de que reduciendo
la variabilidad se pueda mejorar la práctica clínica. Resulta curioso que el
método científico necesite que sus variables no tengan variabilidad a pesar de
su nombre. Las Guías de Practica Clínica, los Protocolos de Actuación, los
Procesos Asistenciales Integrados, los Manuales de Intervención... tienen como
objetivo unificar la práctica de los profesionales en pos de una mejor
atención. Lo que no cuentan es que maxificando dicho objetivo se violenta y se
atenta contra la propia subjetividad de los profesionales. Subjetividad que se
hace presente en diferentes orientaciones teóricas, en la adaptación de cada
técnica a cada paciente concreto y en el irremediable hecho de pasar por la
propia persona del profesional. Entender que la relación terapéutica deba dejar
de lado lo más propio de la persona del profesional para guiarse por las indicaciones
de prescripciones con evidencia, es tratar de cercenar algo propio del ser
humano, su perspectiva relacional.
Similar enfoque le podemos dar a las
intervenciones psicológicas que el sistema de salud pretende imponer de manera
sistemática y con finalidad unificadora. Bajo el prisma de la evidencia
disponible, las técnicas psicológicas sólo pueden alcanzar el rótulo de
comprobadas científicamente aquellas que puede aislarse, medirse, replicarse y
generalizarse por lo que la utilidad que pueda tener cualquier intervención que
no cumpla esos requisitos queda completamente en el olvido de los manuales y
los protocolos.
Manuales que ofrecen un número de
sesiones concreto, con unas actividades concretas, y que osan a adivinar cuál
debe ser la respuesta concreta de cada uno de los sujetos tratados como objetos
y sometidos a sus recomendaciones. Difícil, si no imposible, aún estando
convencido y entregado a la manualización, que algún profesional pueda seguir
paso por paso las indicaciones de la evidencia. Los “malditos” sujetos siempre
suelen salirse de lo esperado y o nos obligan a improvisar fuera del manual o
nos obligan a forcluir la subjetividad
de ambos, subjetividad que no ha sido ni puede ser manualizada.
Esta obstrucción de la subjetividad
del profesional en el tratamiento que defienden determinados modelos, es
complementaria a la restricción de la subjetividad del paciente que debe seguir
paso por paso el modelo de recuperación que se propone desde el profesional. El
ejemplo más característico de esta violencia lo encontramos en el modelo de
rehabilitación.
No quiero extenderme mucho en
describir como abordan las Guías o los Plantes de Tratamiento Integral de
nuestros servicios la intervención con los llamados TMG pero dichas
intervenciones marcan un modelo de recuperación basado en la aceptación del
tratamiento farmacológico de forma crónica, en la conciencia de enfermedad del
paciente, en la identificación del paciente como enfermo en el contexto
familiar y también en el contexto social por la vía de solicitudes de
minusvalía, incapacidades, pensiones no contributivas o ayudas vinculadas a la
enfermedad.
Aquella persona que se resista a la
identificación con la etiqueta, aquella que no pase por la confesión de saber
que su ser es un ser deficitario y que su realidad vital no es más que un
síntoma, aquella persona que a pesar de sentirse en dificultades rechace
aprovecharse del estado de bienestar en nombre de una desresponsabilización....
todas esas personas son concebidas como pacientes con mal pronóstico.
He querido recoger sólo algunos de
los ejemplos más evidentes de cómo la subjetividad de todos los implicados en
la atención sanitaria en Salud Mental se ve violentada, suprimida, despreciada
en pos de una supuesta mejor atención.
Pero la subjetividad es tozuda y
estoy convencida que cuanto más se le trata de cercenar, más vías encuentra
para sobrevivir y hacerse presente por las grietas y agujeros que todo
absolutismo tiene.
Contacto: sorayuca@gmail.com