13 nov. 2016

Todos a tratamiento, Crónica del manicomio, por Fernando Colina




¿Hasta cuándo vamos a seguir callados? ¿Qué tiene que pasar para que los profesionales dejen de ser adoctrinados por las farmacéuticas? ¿Por qué cada vez más personas que trabajan en Salud Mental se sienten orgullosos cada vez que hacen ondear la bandera de la "evidencia"? ¿Por qué no frenamos el positivismo que anula la clínica y silencia la locura? ¿Qué nos pasa?

Ahí va otra joya de Colina. De las que nos devuelven al lamento.


Todos a tratamiento


Un cuento de Machado de Assis, ‘El alienista’, publicado por entregas en un diario brasileño, hace ya muchos años, en 1882, es una cómica alegoría de los tiempos modernos.
El protagonista de la obra, el Dr. Simón Bacamarte, después de cursar los estudios de Medicina en Coimbra y Padua, regresa a su villa de Itaguaí dispuesto a construir un edificio donde ingresar a todos los dementes de la ciudad. Hombre de Ciencia y sólo de Ciencia, nada le consternaba tanto, escribe Machado, como la Ciencia misma, hasta el punto que decide estudiar profundamente la locura para clasificar sus casos, descubrir sus recónditas causas y dar finalmente con su remedio.
El hecho no llamaría nuestra atención si no fuera porque el celo científico de nuestro protagonista, fanático del progreso y de la razón, le arrastró a cobijar bajo sus cuidados nada menos que a la mitad de la población. Tan grotesco acabó siendo su ‘furor sanandi’ que, tras separar a los internados en  siete clases diagnósticas, a saber, molestos, tolerantes, verídicos, leales, magnánimos, sagaces y sinceros, concluyó ingresándose a sí mismo para someterse a tratamiento.
Salvando las lógicas distancias históricas, y si sustituimos la Casa de Orates por los tratamientos psicofarmacológicos, el posible paralelismo con ciertos excesos actuales despierta nuestro interés. Pues llama la atención que, guiados por una voluptuosidad científica comparable a la de Simón Bacamarte, los servicios de salud mental, en colaboración con los de atención primaria y con la buena disposición de amplias capas de la sociedad, hayan conseguido un consumo de tranquilizantes, antidepresivos y estimulantes que se ha convertido en una auténtica drogadicción. Simón Bacamarte se frotaría las manos si supiera que el uso de antidepresivos ha pasado de comprometer a 100 personas por millón en 1980, a 100.000 por millón en esta década, lo que le acerca a su anhelada mitad del censo. Y esto por no hablar de hipnóticos y ansiolíticos, cuya prescripción se aproxima aún más a los ideales del alienista brasileño quien, de este modo, encarna a la perfección la secreta alianza que une, en todos los tiempos y todas las ramas, la vocación ciega y furibunda con los males profesionales.
Para más inri, el celo prescriptor se ha abatido cruelmente sobre la infancia, que es alimentada hoy en día con estimulantes en cuanto da muestras de agitación, nerviosismo o intranquilidad, que son reacciones naturales y propias de los pocos años que hoy se viven como una anormalidad. En vez de analizar si algún desajuste del entorno lo fomenta o lo causa, se prefiere recurrir a la píldora que propone la Ciencia como solución ideal. Si Simón Bacamarte hubiera podido conocer el número de niños que están tratados con anfetaminas y diagnosticados de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDH), vería cumplido su insólito sueño sin necesidad de encerrar a nadie.

Fernando Colina
12.11.16



30 oct. 2016

Sobre la negación de la subjetividad en la "clínica" actual - Soraya González Rábago en la VIRD



Soraya González Rábago es PIR de cuarto año en la Unidad de Gestión Clínica de Psiquiatría de Cádiz.
Participó en las VI Jornadas de La Revolución Delirante con el siguiente texto, que tiene la gentileza de compartir con todos nosotros una vez más.
A por ello.





ALGO PARECIDO A CUESTIONAR

        Establecer de serie como legítimo, válido, sano, adaptativo, normal... lo que guarda determinadas formas o reúne determinadas condiciones objetivas, formales, observacionales, conductuales.... Y por contra, cuestionar o poner en duda la validez de otras variantes sólo por el hecho de se alejen de esos criterios formales, me parece una forma de violencia. ¿No se sienten los sujetos violentados al ser mirados, señalados, interrogados sobre la validez de sus posiciones subjetivas sólo por el hecho de que éstas no sean compatibles con las marcas externas y objetivas que define el cientificismo o la curva de Gauss?. ¿No tendrá más sentido entender los fenómenos humanos en función del contenido subjetivo, del sentido, de la función a la que sirven y a partir de ahí valorar, si es que es necesaria una valoración, la contribución que hacen al bienestar o malestar del sujeto y del colectivo del que forma parte?

            El cientificismo actual progresa sustrayendo el factor sujeto; dejando al sujeto excluido por método. Se parte de algún dato extraído de un campo reducido de análisis mensurable y se extiende a la totalidad de la vida. Este salto reduccionista no sólo no tiene base científica sino que está al servicio de cierto ejercicio de poder y responde muchas veces a intereses económicos y políticos.  Los datos con los que puede manejarse el método científico, sólo pueden ser aplicables a las neurociencias y la conducta visible. Pero, ¿qué dicen esos datos de cada sujeto? Poco o nada, pues el inconsciente, el deseo, la función del síntoma no se dejan atrapar por fórmulas matemáticas universales. No quiero dar una idea generalizada de desprecio a la ciencia como tal,  pues su utilidad es base del conocimiento, pero sí critico su posición absolutista, no pudiendo dejar de subrayar aquello que queda por fuera de su campo.
            El profesional de la salud mental no puede resignarse con pensar el trastorno mental sólo como una enfermedad del cerebro o una desviación de la conducta. Sin duda que los avances en neurociencias, así como la observación de la conducta son imprescindibles, pero dejan fuera de su campo la mayor parte del sujeto. Es por ello que cualquier modelo diagnóstico y cualquier aplicación terapéutica  tendría que poder contemplar que el cuerpo y la conducta son algo más que lo puramente mensurable.
            Sumado al cientificismo está la problemática del modelo capitalista en el que la existencia misma, en todas sus dimensiones, ha entrado en un proceso de cálculo y protocolización. La vida y la muerte, la enfermedad y la salud, se administran como otras tantas mercancías. Además se ofrecen los objetos como la solución a la insatisfacción estructural del deseo, oferta que llevada al extremo es justamente lo que causa patología, dada la imposibilidad de esta solución.
ALGO PARECIDO A DIAGNOSTICAR

            Desde que empieza el desarrollo evolutivo más temprano, aparecen ya ejemplos de variabilidades individuales y desviaciones de la norma; de esa norma óptima, ideal, esa norma que no tiene irregularidades, ni dificultades, ni malestares....

            Variabilidades que en la medida en que pasan por la ciencia actual pueden convertirse en patología, de acuerdo a unos criterios de diagnóstico rígidos y universales que no dan cuenta de la diversidad de procesos y de sujetos. Esta conversión de lo variable en patológico ya es problemática cuando es sostenida desde el discurso profesional pero se vuelve aún más conflictiva cuando en la era de la información todos somos un poco profesionales y el saber se banaliza a golpe de buscador en internet.
-Madres que alertan unas a otras sobre el cólico del lactante que ha dejado de ser parte de un proceso madurativo necesario del sistema digestivo del bebe, para convertirse en una enfermedad que requiere asistencia médica y tratamiento farmacológico.
-Dificultades en el sueño infantil que se manualizan y se convierten en best sellers de la divulgación, con el simplismo de un abordaje único y para todos igual, que no toma en cuenta no sólo las variabilidades de temperamento y regulación fisiológica, sino tampoco repara en qué se juega en el vinculo madre-bebe a la hora de dormir.
-Profesionales de distintos ámbitos como pediatras, orientadores o cuidadores de guardería que diagnostican retrasos en el desarrollo (motricidad, control de esfínteres, lenguaje, socialización...) con la ligereza del que no sabe el efecto de una etiqueta diagnóstica en el mundo simbólico del niño y de los que le rodean. Retrasos que pueden ser correctamente descritos si tomamos solamente el criterio cronológico pero que puede que se desvanezcan si dejamos que el tiempo y la reorganización subjetiva sigan su propio curso que no puede ser en todos igual y en el mismo tiempo.
-Equipos de Atención Temprana que reciben niños y niñas marcados no por una dificultad que puede necesitar apoyos e intervenciones sino por un diagnóstico que es requisito imprescindible para poder realizar la derivación en el programa informático de turno, diagnóstico suele vivenciarse como certeza de tara, de limitación, cronificando una mirada y un trato sesgado por la dificultad concreta y no por la globalidad del ser. Diagnósticos que muy rara vez se borran, se cambian, se matizan y que marcan identidades que son más fácilmente estructurables alrededor de un criterio externo y médico que en el difícil devenir de una individuación y subjetivación siempre incierta y deseante.


            Un caso especialmente significativo y con efectos devastadores es lo que está ocurriendo desde hace algunos años con el autismo. Cualquier signo en la primera infancia que tenga que ver con la inhibición y el retraimiento social es fácilmente asociado con la sospecha de autismo  sin tener en cuenta que alguno de los signos externos y formales asociados al “autismo” pueden también ser señales de la variabilidad del desarrollo infantil o síntomas de alguna situación o proceso emocional que genera sufrimiento y que suele ser taponado con el diagnóstico. La patologización precoz de la diversidad individual puede funcionar a modo de ese efecto pigmalion o profecia autocumplida que estudiábamos en la carrera.

            De hecho, para simplificar lo complejo y con el bienintencionado fin de la detección precoz, la prevención y la intervención temprana, se creó un instrumento de screening  M-CHAT, que en muchas ocasiones se utiliza como instrumento diagnóstico  y que en el caso del Servicio Andaluz de Salud es el requisito necesario para derivar a un niño a los Servicios de Atención Temprana. Por si no lo conocéis el M-CHAT es un protocolo de 23 items dicotómicos que puede ser aplicado por el pediatra, MAP o DUE o incluso autoaplicado por los mismos padres cuando el bebe tiene 18 meses de edad y que en menos de 20 minutos indica sospecha de autismo.
Algunos de los items discriminativos son:
-¿Se interesa su hijo por otros niños?
-¿Usa alguna vez su hijo el dedo índice para señalar o indicar interés por algo?
-¿Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para mostrarle algo?

Este tipo de cuestionarios a rellenar por padres o profesores suponen una dismetría entre la enfermedad del niño y la salud del observador, como si cualquier observación pudiera ser aséptica y estar exenta de la propia subjetividad del que observa. Ante un mismo niño, diferentes observadores darán diferentes respuestas y en ellas está implicada lo individual y propio de cada sujeto, lamentablemente el que mira no siempre tiene una mirada tan limpia de conflictos como le suponen estas formas de diagnosticar.

            En cualquier caso, este método es coherente con una conceptualización simple del autismo que lo entiende como un déficit neurocognitivo sin descubrir y por lo tanto también es coherente el tratamiento a aplicar, que consiste en eliminar las conductas que no se ajustan al patrón normativo e insertar las conductas que le faltan. El sentido que puede tener para cada niño las conductas “inadaptadas” o la función que cumplen las inhibiciones son totalmente ignoradas, aplicándose un para todos igual que borra al sujeto y la forma estrictamente propia con que cada persona nos enfrentamos al mundo al que llegamos.

            Similar escena nos encontramos cuando años más tarde es necesario (o así nos lo hacen creer), un diagnóstico de TDAH para poder ser objeto de apoyo escolar cuando el niño presenta variabilidad en los tiempos de autoregulación del movimiento o alguna dificultad en su adaptación al contexto educativo. No me detendré a analizar la  forma y el fondo de este diagnóstico pues el año pasado tuvimos en estas mismas jornadas una estupenda mesa al respecto y porque el funcionamiento es bastante similar al descrito para el autismo. Condicionar las intervenciones, los apoyos, los cuidados de menores que pueden encontrarse con dificultades a la emisión de un diagnóstico supone cercenar las posibilidades de solución propia para sus dificultades que cada sujeto puede ir construyendo, solo o acompañado, pues dichos diagnósticos conllevan unas causas pseudobiológicas, unos tratamientos farmacológicos y una garantía de evolución y pronóstico que dejan poco espacio o ninguno para la pregunta por el sujeto  y para la búsqueda de una solución propia al sufrimiento. Se puede acompañar e intervenir sin diagnosticar.

            Con el mismo objetivo de alterar el supuesto curso crónico y negativo de la mal llamada enfermedad psicótica surge el concepto de EMAR, Estados Mentales de Alto Riesgo. Concepto que trata de sistematizar una detección precoz de la psicosis con el objetivo de realizar una intervención temprana, mejorar su curso y pronóstico.

            Dado el gran énfasis que está recibiendo este concepto con artículos, capítulos de libros, guías clínicas, protocolos de consejerías de salud, entrevistas estructuradas.... suponemos que los lectores conocéis qué tipo de signos se utilizan para clasificar a un adolescente como de alto riesgo de desarrollo de psicosis. Por si acaso, comparto sólo algunos de los items que recoge la entrevista estructurada (he recogido exclusivamente los síntomas básicos de la clasificación de Huber):

-¿Ha tenido dificultades para concentrarse (dificultades para escuchar a otros, ver la televisión, leer)?
-¿Ha notado algún cambio en sus sentimientos, o emociones, por ej. sentir que no tiene sentimientos, sentir que sus emociones están vacías. o que sus emociones no son de alguna manera auténticas?  ¿Ha habido algún cambio en la forma en que maneja sus emociones?
- ¿Ha sentido falta de energía-mental y física? ¿Está cansado/a, o le falta motivación o iniciativa? ¿Le falta fuerza de voluntad? ¿Falta de fuerza física?
-¿Ha notado algún cambio en su forma de moverse, por ej. torpeza, falta de coordinación, dificultad para organizar sus actividades o movimientos, pérdida de movimientos espontáneos? 
-¿Ha sentido alguna vez sensaciones extrañas en su cuerpo (p. ej. sentir que partes de su cuerpo han cambiado de alguna manera, o que funcionan de forma diferente)?


            Como decía antes, el objetivo de detectar los EMAR es prevenir la enfermedad antes de que aparezca. Podríamos pensar que es un objetivo muy loable si no tuviéramos serías dudas sobre la posibilidad de saber cómo se van a desarrollar los síntomas y con ellos las personas que los ostentan. Igual que tenemos serias dudas de que los indicadores utilizados sean propios de una estructura psicótica o más bien puedan ser experiencias adecuadas y propias de un momento evolutivo como es el de la adolescencia o que puedan estar provocados por numerosas situaciones de malestar objetivo o subjetivo. De alguna manera, el categorizar ciertas experiencias subjetivas que no llegamos a comprender racionalmente como EMAR, violenta la libertad de cada sujeto, imponiendo por medio de estudios de probabilidad un curso desolador del que solo podrá librarse si se ajusta a nuestra intervención, que lejos de ser clínica, en el sentido más clásico de la palabra, es categorizadora, limitadora y estigmatizante. Más bien me parece que este nuevo concepto trata de ajustar dentro de una “normatividad” las diversas experiencias subjetivas propias de una etapa vital tan variada y amplia como es la adolescencia. Qué mejor forma de control social que tener observada, mirada, registrada e intervenida a la gran mayoría de la adolescencia. No defiendo el abandono de esos adolescentes con experiencias subjetivas en algunos casos angustiantes, sino apelo al acompañamiento respetuoso y la confianza en el libre discurrir de cada sujeto para con los avatares de su psiquismo.

ALGO PARECIDO A TRATAR

            Los ejemplos citados hacen referencia a la tendencia cercenadora de lo subjetivo en el momento del diagnóstico pero podemos encontrar la misma forma de operar en relación al tratamiento. Podemos empezar por el tratamiento farmacológico.

            Se prescribe la sustancia sin saber nada del origen del malestar y en la próxima consulta ya no será el sujeto el que acuda con su malestar sino un objeto (persona medicada) sobre el que habrá que efectuar los cambios oportunos hasta lograr el ajuste (subir, bajar, añadir, cambiar...) y este efecto se produce no solo en el profesional sino también en la persona tratada que obvia cualquier referencia a sus circunstancias vitales, sociales, personales que le permitan preguntarse por su malestar y centra el mismo en la ineficacia del fármaco.

            Por otro lado, y dejando de lado qué criterio utiliza cada psiquiatra para elegir una u otra medicación y sin contar con la intromisión de la actividad comercial, me pregunto por el proceso de elaboración de las guías clínicas que se supone deben guiar la prescripción más allá de la publicidad de visitadores médicos. La elaboración de las Guías está basada principalmente en la búsqueda de la mayor evidencia científica por medio de publicaciones de estudios en las bases de datos internacionales. Si pensamos en los criterios requeridos para que un estudio sea publicado o simplemente considerado estudio, nos damos cuenta que toda aproximación que no sea objetiva, medible, cuantificable, modificable y repetible no tiene cabida. Toda la subjetividad desde la que nace el ser humano queda fuera del método científico, de los estudios, de las publicaciones y por tanto de las guías clínicas. No es un problema de metodología, es un problema de epistemología difícil de resolver por vías técnicas.

            Una de las ventajas que se le atribuyen a las guías clínicas es que “tienen la potencialidad de reducir la variabilidad”. Tengo serías dudas de que reduciendo la variabilidad se pueda mejorar la práctica clínica. Resulta curioso que el método científico necesite que sus variables no tengan variabilidad a pesar de su nombre. Las Guías de Practica Clínica, los Protocolos de Actuación, los Procesos Asistenciales Integrados, los Manuales de Intervención... tienen como objetivo unificar la práctica de los profesionales en pos de una mejor atención. Lo que no cuentan es que maxificando dicho objetivo se violenta y se atenta contra la propia subjetividad de los profesionales. Subjetividad que se hace presente en diferentes orientaciones teóricas, en la adaptación de cada técnica a cada paciente concreto y en el irremediable hecho de pasar por la propia persona del profesional. Entender que la relación terapéutica deba dejar de lado lo más propio de la persona del profesional para guiarse por las indicaciones de prescripciones con evidencia, es tratar de cercenar algo propio del ser humano, su perspectiva relacional.

            Similar enfoque le podemos dar a las intervenciones psicológicas que el sistema de salud pretende imponer de manera sistemática y con finalidad unificadora. Bajo el prisma de la evidencia disponible, las técnicas psicológicas sólo pueden alcanzar el rótulo de comprobadas científicamente aquellas que puede aislarse, medirse, replicarse y generalizarse por lo que la utilidad que pueda tener cualquier intervención que no cumpla esos requisitos queda completamente en el olvido de los manuales y los protocolos.

            Manuales que ofrecen un número de sesiones concreto, con unas actividades concretas, y que osan a adivinar cuál debe ser la respuesta concreta de cada uno de los sujetos tratados como objetos y sometidos a sus recomendaciones. Difícil, si no imposible, aún estando convencido y entregado a la manualización, que algún profesional pueda seguir paso por paso las indicaciones de la evidencia. Los “malditos” sujetos siempre suelen salirse de lo esperado y o nos obligan a improvisar fuera del manual o nos obligan a forcluir la subjetividad  de ambos, subjetividad que no ha sido ni puede ser manualizada.

            Esta obstrucción de la subjetividad del profesional en el tratamiento que defienden determinados modelos, es complementaria a la restricción de la subjetividad del paciente que debe seguir paso por paso el modelo de recuperación que se propone desde el profesional. El ejemplo más característico de esta violencia lo encontramos en el modelo de rehabilitación.

            No quiero extenderme mucho en describir como abordan las Guías o los Plantes de Tratamiento Integral de nuestros servicios la intervención con los llamados TMG pero dichas intervenciones marcan un modelo de recuperación basado en la aceptación del tratamiento farmacológico de forma crónica, en la conciencia de enfermedad del paciente, en la identificación del paciente como enfermo en el contexto familiar y también en el contexto social por la vía de solicitudes de minusvalía, incapacidades, pensiones no contributivas o ayudas vinculadas a la enfermedad.

            Aquella persona que se resista a la identificación con la etiqueta, aquella que no pase por la confesión de saber que su ser es un ser deficitario y que su realidad vital no es más que un síntoma, aquella persona que a pesar de sentirse en dificultades rechace aprovecharse del estado de bienestar en nombre de una desresponsabilización.... todas esas personas son concebidas como pacientes con mal pronóstico.

            He querido recoger sólo algunos de los ejemplos más evidentes de cómo la subjetividad de todos los implicados en la atención sanitaria en Salud Mental se ve violentada, suprimida, despreciada en pos de una supuesta mejor atención.


            Pero la subjetividad es tozuda y estoy convencida que cuanto más se le trata de cercenar, más vías encuentra para sobrevivir y hacerse presente por las grietas y agujeros que todo absolutismo tiene.



Contacto: sorayuca@gmail.com

25 oct. 2016

Sentido común, Crónica del manicomio, por Fernando Colina



El día 15, coincidiendo con las VI Jornadas de La Revolución Delirante, Fernando Colina escribe este texto en su sabatina Crónica del Manicomio de "El Norte de Castilla". 
Queríamos compartirlo con todos vosotros y, de paso, recordad esta foto de Junio de 1978, tomada durante el encierro que realizaron los trabajadores del Hospital Psiquiátrico Dr. Villacián para defender sus puestos de trabajo y democratizar el Centro Asistencial que surgía tras la abolición del manicomio de Valladolid. Igual distinguís algunas caras conocidas.


Sentido común


Existe una definición de la locura que no ha sido mejorada. Se remonta a 1798, unos años antes de que la psiquiatría adquiriera carta de naturaleza en el mundo médico. Proviene de la filosofía, de Kant, quien en su ‘Antropología’ la definió sencillamente como una pérdida del sentido común. Sin más.
Han pasado más de dos siglos y la definición se mantiene incólume. Incluso podemos decir que es la definición más cuerda y sensata con que contamos, mucho más cercana ella misma al sentido común que las propuestas por cualquier profesional de esa especialidad, algo emponzoñada, que llamamos  Psiquiatría.
La propuesta de Kant es más precisa y noble que cualquiera de las que se enzarzan en discusiones diagnósticas vacuas, monótonas y aburridas. De hecho, presenta varias ventajas. La primera, que al hablar de pérdida del sentido común evita alejar al loco del cuerdo, pues, como tantas veces se ha dicho, el sentido común escasea. Por consiguiente, todos estamos un poco locos aunque algunos, de cuando en cuando, lo estemos más intensamente. Esa es toda la diferencia, sin barreras, fronteras ni saltos cualitativos.
Además, y por si fuera poco, la definición carece de vuelo diagnóstico. No valora a nadie desde el punto de vista de la enfermedad. Solamente evalúa cuánto sentido común acumula o extravía. De este modo Kant nos devuelve un aire fresco original, ahora que todo se etiqueta con nombres –esquizofrenia, paranoia, depresión, trastorno bipolar– que sepultan a la persona bajo una losa categorial. En este desmadre clasificador se ha llegado a abordar la tristeza circunstancial como si se la pudiera someter a los cánones científicos del cáncer, la tuberculosis o la estenosis mitral, en vez de hacerlo bajo los parámetros del dolor, la soledad y la poética.
Lo que nos aleja de la cordura no es ni la extravagancia del pensamiento ni el desorden de la conducta, por muy desusados e inauditos que sean. No está loco el que tiene ideas raras o manías chocantes, sino el que no puede compartir espontáneamente las verdades básicas de los demás, como son el afecto, la piedad, la colaboración, la demostración de la realidad. Y como también lo son, desgraciadamente, las opciones contrarias, el egoísmo, la altanería, el desprecio o la crueldad.
Alguien que no entienda que este mundo es tan tierno como cruel, es loco. Alguien que no asuma que el otro es en principio enemigo y amigo a la vez, también lo es. Lo difícil, en todo caso, es mantenerse cuerdo en tiempos convulsos y erráticos como los presentes, cuando el sentido común nos anuncia que se ha perdido el sentido común. Por eso, de quien se sorprende o se asombra de que se pueda votar a quien es corrupto, fascista o prepotente, no se sabe si conserva el sentido común, contra viento y marea, o empieza a mostrar signos de pérdida.

Fernando Colina
Crónica del manicomio 
15.10.16